Rechtsinfo - Medizinrecht



Zu den Anforderungen an die Revisionssicherheit einer elektronischen Behandlungsdokumentation


von:  Rechtsanwalt Hans-Georg König, Münster
- Fachanwalt für Medizinrecht -


Ärzte und Krankenhäuser sind dem Patienten gegenüber verpflichtet, dessen Behandlung sorgfältig zu dokumentieren. Diese Dokumentationspflicht stellt nicht nur eine Nebenpflicht aus dem zwischen Arzt und Patient geschlossenen Behandlungsvertrag dar, sondern ist auch berufsrechtlich abgesichert in § 10 Abs. 1 Muster Berufsordnung der Deutschen Ärzte (MBO), wo es heißt:

 

"(1) Der Arzt hat über die in Ausübung seines Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für den Arzt, sie dienen auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation."

 

Die oben angesprochenen und durch die Spruchpraxis ausgeweiteten Zwecke der Dokumentation sind zahlreich. So dient die Dokumentation neben der ausdrücklich genannten Rechenschaftslegung gegenüber dem Patienten auch der Therapiesicherung, damit eine sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung gewährleistet wird. Insbesondere aber dient sie der Beweissicherung für beide Seiten, was vor allem Bedeutung im Arzthaftpflichtprozess hat.

 

Inhaltlich sollte die Dokumentation folgende Mindestangaben enthalten: 

 

  • Anamnese
  • (beklagte) Beschwerden
  • Diagnostik
  • Behandlung (insbesondere auch Medikation und eingetretene Zwischenfälle)
  • Ergebnis der Behandlung.

 

Wie ausführlich die jeweilige Dokumentation gehalten wird, ist abhängig vom spezifischen Krankheitsbild und dessen Therapie, nicht zwingend davon, ob es sich lediglich um einen Routineeingriff handelt. Entscheidend sind die Umstände des Einzelfalles. Jedenfalls müssen die Aufzeichnungen die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie die wesentlichen Verlaufsdaten enthalten.

 

Zunehmend kommt, nicht nur in Kliniken, sondern auch bei niedergelassenen Ärzten, die digitale Dokumentation zum Einsatz. Die Zulässigkeit folgt bereits aus einem Umkehrschluss aus § 10 MBO, dessen Absatz 5 normiert:

 

"(5) Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien bedürfen besonderer Sicherungs- oder Schutzmaßnahmen, um deren Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung zu verhindern. Der Arzt hat hierbei die Empfehlungen der Ärztekammer zu beachten."

 

Seitens der Ärztekammern wird durchaus empfohlen, die elektronische Dokumentation mit einer qualifizierten elektronischen Signatur zu versehen, die es unmöglich macht, spätere Änderungen vorzunehmen, ohne die Signatur zu zerstören. Änderungen oder Berichtigungen sollten in einem gesonderten Dokument festgehalten und dieses gesonderte Dokument wiederum mit dem Ursprungsdokument untrennbar - beispielsweise mithilfe einer "elektronischen Klammer" - verbunden werden.

 

Hält sich der Arzt nicht an diese der Revisionssicherheit dienenden Vorkehrungen, so stellt dies zwar nicht unbedingt eine berufsrechtlich zu ahnende Pflichtverletzung dar, doch unter Umständen relativiert sich hierdurch der Beweiswert einer derartigen Dokumentation vor Gericht.

 

Allerdings hat das OLG Hamm - 3 U 161/04 - bereits in einer Entscheidung vom 26.01.2005 (GesR 2005, 349) im Grundsatz festgestellt, dass an die elektronische Behandlungsdokumentation keine höhere Anforderungen zu stellen seien als an die herkömmliche, nicht-elektronische Dokumentation.

 

In dem entschiedenen Fall warf die Klägerin dem beklagten Arzt vor, die Entstehung des später bei ihr diagnostizierten Morbus Sudeck-Syndroms nicht rechtzeitig erkannt zu haben. Ihre Klage scheiterte jedoch daran, dass auf der Grundlage der Behandlungsdokumentation des Beklagten kein Diagnoseversäumnis festgestellt werden konnte. In diesem Zusammenhang hob das Gericht hervor, dass der Beklagte zwar kein gegen nachträgliche Veränderungen gesichertes EDV-Programm benutzt habe, es seien jedoch keine Unstände ersichtlich und von der Klägerin vorgetragen, dass die Dokumentation manipuliert worden sei.

 

Es bleibt somit nach dieser Rechtsprechung dabei, dass der Patient, der die Unrichtigkeit oder nachträgliche Änderung der Dokumentation zu seinen Lasten behauptet, hierfür beweispflichtig ist und allein das Fehlen von Sicherungsvorkehrungen zur nachträglichen Änderung des verwendeten Programms nicht zu einer Umkehr der Beweislast zu Gunsten des Patienten führt. Denn auch bei der herkömmlichen, nicht-elektronischen Dokumentation sind durchaus nachträgliche Veränderungen möglich, wobei diese allerdings leichter zu erkennen sind.

 

So hat es das OLG Hamm im entschiedenen Fall für ausreichend erachtet, wenn der Arzt plausibel darlegt, dass seine Aufzeichnungen nicht nachträglich geändert wurden und auch aus medizinischer Sicht (ggf. bestätigt durch einen gerichtlich bestellten Sachverständigen) nichts gegen eine dahingehende Plausibilität spreche.

 

Eingestellt am 06.06.2012